Il est largement admis que les débriefings médicaux entre membres de l’équipe médicale améliorent la coordination du personnel impliqué et la sécurité du patient. Mais ces pratiques semblent varier, par manque de normalisation. Les auteurs proposent une analyse de la littérature sur le sujet.

46 articles sont finalement retenus dans la revue. L’analyse montre que les débriefings collectifs sont, soit provoqués par des événements particuliers du service immédiatement ou à distance du fait provocateur, soit routiniers. Dans tous les cas, le contenu et le niveau de détail varie considérablement d’un contexte et d'un lieu à l’autre, de même que finalement l’intention même du briefing (partager une évolution, donner des consignes, expliquer un cas, etc.). Le niveau de langue, sa complexité, varie aussi beaucoup, pouvant exclure de fait la compréhension de ce qui est dit par certains membres de l’équipe. 

Au vu de cette revue, les auteurs pensent que la variété des cas est inhérente aux situations et ne pourra pas être réduite par une solution unique. Il faut plutôt penser à catégoriser ces situations différentes, respecter les objectifs différents, et améliorer chaque classe de situation pour en assurer le maximum d’efficacité.

Paxino J, Szabo RA, Marshall S, et al What and when to debrief : a scoping review examining interprofessional clinical debriefing BMJ Quality & Safety Published Online First : 30 December 2023. doi:10.1136/bmjqs-2023-016730

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Les patients intellectuellement défavorisés ou fragilisés sont plus vulnérables dans le processus coopératif exigé par un consentement aux soins.

Cette revue de littérature fait le point sur ce risque, les barrières et facilitateurs au consentement de cette population défavorisée ; elle regroupe les 33 études publiées sur le sujet depuis 1990. Les effectifs retenus dans les études varient beaucoup (de 9 à 604), et regroupent les avis des patients défavorisés (au total 817), des professionnels de santé concernés (272) et des aidants aux statuts variés (137).

Six thèmes sont identifiés comme déterminants :

1. L’attitude des professionnels et leur fréquent manque de formation sur ces pratiques de consentement, encore plus avec ces patients fragiles.
2. Une croyance que l’information demeurera toujours inaccessible/incompréhensive pour ces patients, et qu’il n’est donc pas si obligatoire de leur demander.
3. L’engagement des aidants à leurs côtés, qui peut faciliter mais peut aussi exclure le patients de la conversation au profit de l’aidant ou du représentant.
4. Les contraintes systémiques, particulièrement la disponibilité temporelle des soignants et leur rémunération pour ce temps additionnel requis.
5. La nature dédiée au cas particulier ou générale du consentement.
6. L’utilisation du temps et les modalités de communication effectives entre patient et professionnel.
    

Les points 1, 2 et 4 sont surtout des barrières quand elles n’ont pas fait l’objet d’effort dédié. Les points 5 et 6 peuvent faciliter. Le thème 3 peut aller dans les deux sens.

Dunn M, Strnadová I, Scully JL, et al Equitable and accessible informed healthcare consent process for people with intellectual disability : a systematic literature review BMJ Quality & Safety Published Online First: 09 December 2023. doi: 10.1136/bmjqs-2023-016113

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La médecine défensive conduit à surprescrire inutilement pour se protéger légalement, au détriment de l’économie générale de la santé et des surrisques associés pour le patient. 

Cette revue de littérature avec méta-analyse fait le point sur ces pratiques, telles que décrites et publiées de 2000 à 2022. 

Sur les 8 892 articles identifiés, 64 ont été finalement éligibles aux critères de qualité de la revue, citant les pratiques de 35 900 médecins de 23 pays. Les pratiques de surprescriptions notamment médicamenteuses concernent 75,8 % de ces praticiens. La prévalence des pratiques de médecine défensive est plus grande en Afrique (88,1 %) et dans les pays pauvres et en voie de développement (89 %). Le fait d’avoir déjà été concerné par des plaintes et des procédures augmente considérablement la pratique défensive.

Zheng J, Lu Y, Li W, Zhu B, Yang F, & Shen J (2023). Prevalence and determinants of defensive medicine among physicians : a systematic review and meta-analysis. International Journal for Quality in Health Care, 35(4), mzad096.

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Le manque de médecins généralistes au Royaume-Uni est tel que toutes les solutions sont envisagées pour combattre le problème, y compris penser à de nouveaux métiers/rôles de substitution.

Les pharmaciens sont fortement mobilisés dans cette logique. Le Royaume-Uni a autorisé depuis 2015 la création d’une spécialité de pharmaciens de pratique générale (qui ne sont pas des pharmaciens d’officine). Les employeurs étaient aidés au départ et avaient 4 ans pour tester et trouver le bon modèle économique d’emploi. À la fin de cette période, ils ont dû "rentabiliser" l’emploi devenu à leur charge unique.

Ces pharmaciens peuvent suivre les prescriptions, les optimiser, voire les initier, ce qui rend les limites de leur pratique assez floues. Ils peuvent être associés/employés par un cabinet de groupe médical ou travailler pour un réseau régional de santé.

L’analyse porte sur le déploiement grandeur nature de ces nouveaux métiers dans la région du grand Manchester où ces pharmaciens sont autorisés à pratiquer des actes simples de médecine. Le travail repose sur 41 entretiens avec les différents protagonistes, généralistes et pharmaciens, impliqués dans cette nouvelle pratique. 

L’analyse rend compte de quatre facteurs clés à mieux prendre en compte : ambiguïtés potentielles dans ce nouveau rôle des pharmaciens pour les patients, gestion des priorités de chacun entre rôle officiel et ce nouveau rôle, potentiel pour des erreurs liées à des connaissances cliniques insuffisantes, et niveau et organisation de contrôle prévu par des médecins référents, sans parler de la question très délicate du paiement des actes et des conséquences possibles sur le futur de chacune de ces professions.

Bradley F, Nelson PA, Cutts C, & Hodgson D (2024). Negotiating new roles in general practice : a qualitative study of clinical pharmacists. British Journal of General Practice, 74(738), e27-e33.

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Intéressante étude américaine sur la comparaison des résultats cliniques obtenus par cholécystectomie par robot versus par classique laparoscopie.

Comme dans beaucoup de pratiques chirurgicales, l’arrivée des robots laisse entrevoir une amélioration spectaculaire des résultats cliniques et la réduction des complications. La réalité est plus complexe.

Cette étude rétrospective de grande ampleur américaine porte sur une cohorte de 1 026 088 patients américains medicare (prise en charge gratuite de l’État) ayant subi une cholécystectomie entre 2010 et 2019, soit par une technique robotisée, soit par une technique classique de chirurgie minimale invasive par laparoscopie. Cette cohorte a été observée sur les 3 mois précédant l’intervention et les 12 mois qui ont suivi. L’ âge moyen est de 72 ans et elle est composée de 53,3 % de femmes.

Les résultats portent d’abord sur la survenue de complications postopératoires les plus graves du canal cholédoque et/ou des plaies biliaires ayant justifié une reprise chirurgicale et, secondairement, sur toutes les autres complications à 30 jours.

Dans cette période 2010-2019, l’usage de la chirurgie robotisée a augmenté de 37 %. Elle représentait 211 interventions sur 147 341 patients en 2010 (0,1 %) ; la proportion est devenue 6 507 interventions sur 125 211 en 2019 (5,2 %).

Dans tous les cas, la technique robotique présente un surrisque de complication grave, canal cholédoque, plaie biliaire, et reprise chirurgicale (0,7 % contre 0,2 % ; risque relatif [RR], 3.16 [95% CI, 2.57-3.75). Les autres complications ne sont pas différentes en fréquence et nature entre les deux techniques.

En l’état, la technique robotique est loin de prouver sa plus-value sur la technique classique par chirurgie minimale dont les risques sont particulièrement faibles.

Kalata, S., Thumma, J. R., Norton, E. C., Dimick, J. B., & Sheetz, K. H. (2023). Comparative safety of robotic-assisted vs laparoscopic cholecystectomy. JAMA surgery, 158(12), 1303-1310.

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Les effets sur les réhospitalisations précoces ou le retour aux urgences liés à des informations contradictoires, ou différentes, données par des membres de l’équipe médicale au patient sont analysés dans une revue de littérature portant sur 18 études chez les adultes (risques de réhospitalisation ou passage aux urgences à 30 jours) et 8 études pédiatriques (risques à 3 et 7 jours).

Au total, 4 830 cas sont inclus. 

La méta-analyse montre que les éléments de langage discordant entre professionnels et patients, à titre individuel ou par différents membres de l’équipe augmentent le risque de réadmission (OR 1.11, 95% 1.04-1.18). Les patients qui ne sont pas de langue native nationale et qui sont exposés à ces discordances d’information ont un taux de réhospitalisation encore bien plus grand (OR 1.07, 95% CI 1.004 to 1.152). Les mêmes résultats se retrouvent chez l’adulte et chez les enfants.

Chu JN, Wong J, Bardach NS, et al Association between language discordance and unplanned hospital readmissions or emergency department revisits : a systematic review and meta-analysis BMJ Quality & Safety Published Online First: 30 December 2023. doi:10.1136/bmjqs-2023-016295.

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Intéressante étude américaine sur les conditions du marché français du médicament, portant sur la demande d’introduction sur le marché entre 2008 et 2018 de 632 molécules dont 464 (73 %) provenant du secteur commercial privé, et 168 (27 %) provenant plus directement de collaborations entre industrie et recherche d’état.

Chaque provenance de molécule introduite sur le marché a été analysée par les méthodes développées par la revue PRESCRIRE et par la HAS en prenant en compte l’origine, la classe thérapeutique et les bénéfices/risques attendus.

PRESCRIRE a finalement jugé que 360 de ces nouvelles médications qui provenaient de l’industrie pharmaceutique, et 108 qui provenaient plus directement de la recherche académique, n’avaient pas d’avantage marqué par rapport aux molécules déjà sur le marché. Le jugement de la HAS n’était pas très différent avec 331 médicaments provenant directement de l’industrie et 104 de la recherche académique qui n’avaient pas d’avantage de différentiel.

Il reste, pour PRESCRIRE comme pour la HAS qu’en pourcentage relatif, les molécules provenant de la recherche académique démontrent une fréquence et un bénéfice supérieur (par rapport aux molécules émanant du privé). Ce résultat est très significatif selon la HAS (7,7 % pour la recherche publique contre 2,6 % dans l’industrie ; P = .003), mais simplement une tendance pour PRESCRIRE (1,8 % recherche publique contre 1,3 % industrie ; P = .64).

Osipenko L, Potey P, Perez B, Kupryjanczuk A, Angelov F, Schuster A, & Mossialos E (2023). Provenance and Clinical Benefit of Medicines Introduced to the French Market, 2008 to 2018. JAMA Intern Med. 2024;184(1):46-52. doi:10.1001/jamainternmed.2023.6249.

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Les États-Unis via leurs organismes d’accréditation médicale ont imposé nationalement une durée maximale de travail pour les internes et le bénéfice d’un repos compensateur après les gardes. Mais les pratiques sont encore très déviantes.

Cette étude porte sur 433 internes d’une seule université, qui ont été sollicités pour répondre à une enquête en 2019 sur leurs propres pratiques du repos récupérateur.

Sur ce nombre, 165 internes (40,4 %) ont finalement répondu, dont 113 complétement.

L’exemplarité et les feedbacks positifs d’autres médecins se félicitant de prendre leur repos sont les moteurs les plus forts pour installer la pratique du repos (27,3 %), suivis des commentaires positifs de leur chef de clinique, notamment pointant l’état de fatigue de l’interne (16,6 %). 11,3 % n’avaient jamais entendu leur hiérarchie leur parler de ces repos ni en bien, ni en mal. Inversement, tout commentaire négatif de la hiérarchie sur l’absentéisme lié au repos freine sa pratique (14,3 %), de même que tout argument montrant le risque d’absence médicale au pied du patient (10,8 %), avec dans ce cas l’attente d’un ordre à rester (7,9 %).

Au bilan, les commentaires et attitudes des chefs de clinique et autres responsables hiérarchiques sont particulièrement déterminants dans la pratique réelle du repos des internes après leur garde.

Carr, M. M., Foreman, A. M., Friedel, J. E., O’Brien, D. C., & Wirth, O. (2024). Factors Affecting Medical Residents’ Decisions to Work After Call. Journal of Patient Safety, 20(1), 16-21.

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Les systèmes de signalement volontaires sous-estiment la réalité du risque médical en se limitant souvent aux événements les plus graves. Pire, en plus de cet état de fait général, les patients n’ont pas tous la même sensibilité, volonté et capacité à signaler.

Cette revue de littérature pointe les raisons de ces différences. 283 études ont été incluses au départ, pour finir par 56 études correspondant à tous les critères de qualité exigés par les auteurs, et seulement 23 ayant des données complètement exploitables et fiables.

L’analyse montre que les patients appartenant à des minorités ethniques (ou autres minorités) signalent moins, alors que ce sont les catégories de patients qui sont les plus concernées en fréquence et gravité par les événements indésirables. On retrouve aussi des différences liées au genre, avec un signalement des femmes plus fréquent que celui des hommes. Enfin, sans surprise, la maîtrise de la langue nationale et l’âge sont deux autres facteurs discriminatifs.

Dans tous les cas, ces signalements volontaires par les patients sont sous-estimés par rapport aux données récupérées par d’autres approches (comme les revues systématiques de dossiers ou les outils type GTT- global trigger tools) avec des algorithmes cherchant les précurseurs d’erreurs dans les dossiers informatiques médicaux.

Hoops K, Pittman E, & Stockwell DC (2023). Disparities in patient safety voluntary event reporting : a scoping review. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety.41-48.

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Les événements indésirables (EI) sont fréquents en pédiatrie. Ils sont souvent l’objet d’articles dans les pays occidentaux, moins souvent en Asie.

L’article porte sur une analyse de dossiers médicaux de 1 126 patients pédiatriques hospitalisés dans deux CHU ; les jeunes patients sont classés en 6 groupes d’âge pour l’étude (néonatologie, enfants, préscolaires, scolaires, adolescents et jeunes adultes) ; les sources des problèmes sont classés en médicamenteux, chirurgie, examens, nursing, défaut d’organisation et défaut de jugement.

Les 1 126 patients pédiatriques de l’étude représentent 12 624 jours d’hospitalisation et ont été victimes de 953 EI, soit une incidence de 76/1000 jours d’hôpital. Le nombre d’EI évitables s’élève à 23 % (218/953) ; la fréquence des EI décroît avec l’âge des enfants, de même que l’évitabilité, qui est la plus mauvaise en néonatologie. 43 % de ces EI sont graves, comportant une menace vitale.

Les auteurs concluent à la fréquence élevée de ces EI et au fait que le Japon ne se démarque pas des pays occidentaux sur ce risque.

Sakura M, Ohta Y, Takeuchi J, Yuza Y, Ida H, Bates DW, & Morimoto T (2023). Adverse Events in Pediatric Inpatients : The Japan Adverse Event Study. Journal of Patient Safety, 10-1097.

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La seconde victime concerne tous les professionnels de santé qui savent qu’ils ont commis une erreur médicale et souffrent psychologiquement de cet état de fait, quelle que soit la réalité des suites pour le patient et des aspects légaux. De façon générale, c’est un phénomène de déconsidération personnelle qui s’installe, et qui va prédisposer le professionnel à un burnout.

Les auteurs italiens de la province de Friuli Venezia Giulia ont tenté d’évaluer ces risques par une enquête, en estimant leur fréquence, et en discutant les solutions à mettre en place pour les prévenir.

Au total, ce sont 733 professionnels qui ont participé à l’enquête, dont 305 (41,6 %) se sont dit concernés par des erreurs qu’ils ont commis.

La manifestation symptomatique la plus fréquente de ces "secondes victimes" prend la forme d’une détresse psychologique, avec un repli sur soi et des conduites défensives.

Trois niveaux d’intensité des symptômes ont été identifiés : mineurs (58,7 %), modérés (24,3 %) et sévères (17 %). Les cas sévères exigent (et souhaitent) une aide externe, hors du travail, typiquement un pair avec qui parler de l’erreur (souhaité par 78,7 % de ces professionnels) et aussi un accompagnement social dans la sphère privée (écoute, activités privées, renforcement d’un lien communautaire).

Scarpis E, Beorchia Y, Moretti V, Favero B, Farneti F, Cocconi R, ... & Castriotta L (2023). Second Victim Symptoms and Desired Support Strategies Among Italian Health Care Workers in Friuli-Venezia Giulia : Cross-Sectional Survey and Latent Profile Analysis. Journal of Patient Safety, 10-1097.

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